Grzybicze zapalenia wymienia: leczenie bardzo trudne

Tekst i zdjęcia: Dr Sebastian Smulski, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

Grzybiczym infekcjom gruczołu mlekowego sprzyja m.in. zakwaszenie żwacza oraz intensywne stosowanie antybiotykowej terapii. Tym samym w leczeniu tego rodzaju zakażeń antybiotyki nie sprawdzają się. Jak zatem postępować?

Zapalenia wymienia na tle grzybów drożdżopodobnych nie występują stosunkowo często. Według danych publikowanych w Polsce, stanowią zaledwie kilka procent wśród zapaleń ze zmianami w mleku (tabela 1). Mimo to mogą stanowić problem endemiczny (lokalny) i w pojedynczym stadzie występować często.

Tabela 1. Udział patogenów w zapaleniach klinicznych wymienia w Polsce
Wyizolowane drobnoustroje n=659 Liczba Procent
Paciorkowce ogółem
Str. agalactiae
254
5
38,5
0,8
Gronkowce ogółem
Staph. aureus
118
27
17,9
4,1
Pałeczki Gram-ujemne ogółem
E. coli 
107
33
16,4
5,0
Truperella pyogenes   21 3,1
Corynobacterium spp.  5 0,8
Grzyby drożdżopodobne 22 3,3
Glony z rodzaju Prototheca  6 0,9
Zanieczyszczenie 33 5,0
Brak wzrostu 93 14,1

Wśród metod leczenia wymienia bez wątpienia dominuje używanie tub z antybiotykami. Metoda ta cechuje się najwyższą skutecznością zwalczania infekcji wobec bakterii. Metody leczenia, w których nie używa się antybiotyków, wykazują zdecydowanie niższą efektywność. W przypadku zapaleń grzybiczych jest inaczej. Stosowanie antybiotyku nasila stopień procesu zapalnego. Należy o tym pamiętać. Do czynników sprzyjających zakażeniom gruczołu mlekowego krów grzybami zalicza się:
• ścielenie zagrzybioną słomą;
• karmienie zakażoną grzybami paszą (kiszonka, śruta, siano, słoma);
• długotrwałe leczenia antybiotykami;
• używanie niewłaściwie przechowywanych i zakażonych po otwarciu tub dowymieniowych bez właściwej dezynfekcji strzyku przed podaniem leku;

• stosowanie antybiotyków ogólnych (w zastrzyku), a podawanych dowymieniowo (postępowanie niezgodne z przepisami);
• nieskuteczną dezynfekcję przeddojową;
• zakwaszenie żwacza;
• niedobory witaminy A, E i Selenu.

Warto zwrócić uwagę, że rozwojowi grzybów drożdżopodobnych, a tym bardziej pleśni, sprzyja obniżanie pH mleka, które ma miejsce w czasie zaburzeń metabolicznych pracy żwacza, podczas skarmiania lekkostrawnymi węglowodanami (ryc. 1). Pożądane pH dla rozwoju grzybów jest niższe niż fizjologiczne pH mleka (tj. około 6,5). Proszę zwrócić uwagę, że PH podczas zapaleń bakteryjnych wzrasta do wartości między 7 a 8. Stwarza to niekorzystne warunki dla rozwoju grzybów i odwrotnie. Jaki z tego wniosek? Podczas zapaleń grzybiczych nie dochodzi do zapaleń bakteryjnych, i na odwrót. Jeśli na wyniku badania mleka ćwiartkowego z laboratorium widzimy obecność grzybów drożdżopodobnych i bakterii, to śmiało można przypuszczać, że tylko jeden patogen jest odpowiedzialny za zapalenie wymienia. Poza tym wzrost pH możemy wykryć badając mleko na płytce i obserwując pociemnienie mieszaniny (ryc. 2). W przypadku zapaleń grzybiczych pociemnienie płynu nie występuje.

Rycina 1. Różne wartości pH w zależności od rodzaju stanu zapalnego

Rycina 2. Zmiana zabarwienia płynu do TOK podczas kontaktu z mlekiem mastitowym (wszystkie badane ćwiartki)

Objawy i rozpoznanie
Zapalenia grzybicze mogą prezentować zróżnicowane objawy ze strony wymienia. Od postaci ostrej, przewlekłej nawet do podklinicznej, gdzie nie będziemy obserwować wizualnych zmian. Ostre zapalenia cechują się krótkotrwałym wzrostem temperatury, nawet do 42°C. Oprócz gorączki obserwuje się obniżenie lub brak apetytu. Stwierdza się też nawroty niewielkiej gorączki (około 40°C) co kilka dni, czemu towarzyszą zaburzenia ogólne. Zmieniona zapalnie ćwiartka wykazuje zmiany typowe dla procesu ostrego, tj. obrzęk, zaczerwienienie. Za dość charakterystyczny objaw można uznać stosunkowo niską bolesność przy silnie wyrażonych pozostałych objawach zapalenia. Wydzielina mleczna wykazuje różnego stopnia zmiany w wymieniu, przy czym typowy dla grzybicy może być wygląd szaro-biały, niekiedy z odcieniami koloru żółtego lub brązowego. Zapalenia przewlekłe mogą być konsekwencją procesu ostrego lub też od początku mogą przebiegać bez gorączki, przy słabo wyrażonych zmianach dotyczących wymienia. Grzybicę można również podejrzewać w przypadku braku poprawy po dowymieniowym stosowaniu antybiotyków. Nie obserwuje się przy tym wyraźnego pogłębienia zmian w tkance gruczołu mlekowego. Zapalenia wywoływane są głównie przez drożdżaki. Podstawą rozpoznania grzybiczego zapalenia wymienia jest badanie mikrobiologiczne mleka, na które powinno czekać się do 3 dni (ryc. 3). W niektórych przypadkach wzrost grzybów drożdżopodobnych jest powolny i próba odczytu po 24 godzinach może dać wyniki fałszywie ujemne, dlatego zalecany czas obserwacji wzrostu nie powinien być krótszy niż 72 godziny.

Rycina 3. Wzrost grzybów drożdżopodobnych na specjalnym podłożu (Sabouraud) z dodatkiem antybiotyku

Nie ma skutecznych metod zwalczania!
Postępujący wzrost odsetka zapaleń wymienia, a także narastająca trudność w efektywnym leczeniu zapaleń przyczyniają się do coraz bardziej agresywnego leczenia, przy użyciu antybiotyków, czego jednym ze skutków jest powstawanie grzybiczych zapaleń wymienia. Grzybicze zapalenia wymienia nie są tylko konsekwencją przedłużających się antybiotykoterapii. Dowodem na to są dane opublikowane w roku 1934, kiedy to wyizolowano pierwsze przypadki tego typu zapaleń, czyli w tych czasach, kiedy nie było jeszcze antybiotyków. Leczenie zapaleń wymienia powodowanych przez grzyby drożdżopodobne jest często nieskuteczne, mimo dostępności na rynku licznych środków przeciwgrzybiczych. Skuteczne stężenia substancji przeciwgrzybiczych wykazują często właściwości silnie drażniące tkankę wymienia, co uniemożliwia uzyskanie zadowalających efektów leczenia. Najczęściej stosowanym w Polsce roztworem jest roztwór nystatyny, podawanej dowymieniowo. Jednakże jej skuteczność nie daje zadowalających efektów. Jedną z przyczyn utrudniających uzyskanie skutecznego przeciwgrzybiczego leku dowymieniowego jest budowa i skład ściany komórkowej grzybów. Istotnym składnikiem jest chityna, utrudniająca przedostanie się leków do wnętrza komórki.

Wciąż nie został opracowany schemat skutecznego leczenia, choć w literaturze opisywano przypadki wyleczeń. Opisywane metody terapii dotyczyły głównie nystatyny i klotrimazolu. Uzyskane efekty leczenia były mocno zróżnicowane, przy czym okres całkowitego wyleczenia trwał nawet 6 tygodni. W zapaleniach grzybiczych obserwowano samowyleczenia, z całkowitym ustąpieniem objawów klinicznych bądź z przejściem w postać przewlekłą, która trwała nawet 5 miesięcy. Współczesna literatura nie podaje żadnych skutecznych metod zwalczania zapaleń grzybiczych.

Pomaga częste zdajanie
Na świecie stosunkowo często stosuje się kilkukrotne zdajanie chorych ćwiartek wraz z intensywnym masażem wymienia, co pozwala uzyskać poprawę efektywności leczenia. 6-krotne, a nawet 8-krotne usuwanie w ciągu dnia wydzieliny zapalnej – ręczne bądź przy pomocy sprzętu udojowego – wraz z intensywnym masażem wymienia przyczynia się do znacznej redukcji zapaleń klinicznych. Skuteczność usuwania wydzieliny zapalnej można podnieść stosując hormon tylnego płata przysadki – oksytocynę lub jej analog (karbetocynę). Do zastosowania przedstawionych leków konieczna jest wizyta lekarza weterynarii. Oksytocyna powoduje skurcz komórek koszyczkowych otaczających pęcherzyki mleczne, co skutkuje wyrzutem mleka. Zastosowanie tego hormonu, oprócz lepszego opróżnienia wymienia, przyczynia się do wyparcia namnażających się grzybów oraz produktów wytworzonych przez proces zapalny, co ułatwia ustępowanie objawów. Niezależnie od tego, usuwanie zalegającej wydzieliny stymuluje wzrost produkcji, wzmaga przechodzenie komórek układu obronnego do ćwiartki oraz aktywuje pozostałe przeciwbakteryjne składniki mleka.

Maści
W sytuacjach ostrych stanów zapalnych warto rozważyć stosowanie maści dowymieniowych. Działanie składników maści, takich jak japońska mięta pieprzowa czy kamfora, wzmaga naturalne mechanizmy obronne krowy. Stosowane na skórę, poprawiają krążenie powierzchowne, przyspieszając ustępowanie obrzęków i wysięków, działają tonizująco i skutecznie odstraszają owady. Wykazują także działanie bakteriobójcze. Mentol posiada własności znieczulające oraz działa kojąco, powodując odczucie chłodu. Istnieją także preparaty zawierające salicylany, które są niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, przez co skuteczniej likwidują obrzęki.

Maści, odpowiednio wcześnie zastosowane, mogą być pomocne w leczeniu łagodnych stanów zapalnych. W przeciwieństwie do antybiotyków ich stosowanie nie wpływa negatywnie na jakość mleka. Należy również zwrócić uwagę, że maści nieodpowiednio i zbyt długo przechowywane mogą stać się źródłem do rozwoju infekcji bakteryjnych. Dodatkowo w każdej sytuacji wyraźnego obrzęku i bolesności ćwiartki bezwzględnie należy wezwać lekarza weterynarii celem zastosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych. Tak jak w przypadku infekcji bakteryjnych, najskuteczniejszą metodą walki z zapaleniami grzybicznymi jest profilaktyka. Tylko ona jest w stanie całkowicie wyeliminować zapalenia na tle grzybiczym.